قتل برایان تامپسون، مدیرعامل UnitedHealthcare در هفته گذشته باعث ایجاد گفتگوهای گسترده تری در مورد سیستم مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده و مبارزاتی که آمریکایی ها می توانند برای وادار کردن بیمه گذاران برای پوشش هزینه های مراقبت خود متحمل شوند، ایجاد کرد.

داستان هایی مبنی بر تایید نشدن ادعاها در رسانه های اجتماعی گسترده به نظر می رسید. اما چند وقت یکبار بیمه‌گران سلامت ادعاهای بیماران را رد می‌کنند؟

با توجه به اینکه بسیاری از این نوع داده‌ها از بیمه‌گران خصوصی مانند UnitedHealthcare معمولاً در دسترس عموم نیستند، پاسخ ساده نیست. UnitedHealthcare یکی از بزرگترین شرکت های بیمه سلامت در کشور است که بیش از 49 میلیون آمریکایی را پوشش می دهد.

با این حال، اعدادی وجود دارد که باید به آنها اشاره کرد.

به عنوان مثال، یک تجزیه و تحلیل از سازمان تحقیقات سیاست سلامت KFF نشان داد که بیمه‌گران عمده پزشکی که طرح‌هایی را به افراد از طریق بازار Healthcare.gov ارائه می‌دهند، تقریباً 1 مورد از هر 5 ادعای درون شبکه‌ای را در سال 2021 رد کردند. با این حال، در حالی که نزدیک به 17 درصد ادعاها رد شدند، نرخ‌ها بین صادرکنندگان طرح به شدت متفاوت بوده و از 2% تا 49% متغیر بوده است.

یک نظرسنجی جداگانه KFF همچنین نشان داد که افراد دارای بیمه خصوصی بیشتر از افرادی که دارای پوشش عمومی هستند، مطالبات خود را رد می کنند. بر اساس این نظرسنجی، به طور کلی، 18٪ از بزرگسالان بیمه شده گفتند که در 12 ماه گذشته انکار ادعا را تجربه کرده اند.

طبق وب‌سایت مالی شخصی ValuePenguin – که از داده‌های فدرال سال 2022 برای جمع‌آوری نرخ‌های انکار ادعای درون شبکه‌ای توسط شرکت‌هایی که طرح‌هایی را برای حداقل برخی از مبادلات قانون مراقبت مقرون به صرفه ارائه می‌کنند، استفاده کرد – UnitedHealthcare تقریباً یک سوم ادعاها را رد کرد و در صدر فهرست قرار گرفت.

ناامیدی مشهود در میان افرادی که ادعاهایشان را رد کرده‌اند، به این دلیل است که مسائل پزشکی می‌تواند به مشکالت مالی مانند ورشکستگی دامن بزند و هزینه‌های بیمه سلامت عموماً از تورم پیشی گرفته است.

«عواقب جدی سلامتی و مالی در نتیجه مستقیم مشکلات بیمه ایجاد می‌شود و مصرف‌کنندگانی که مشکلاتشان شامل ادعاهای رد شده است، به احتمال زیاد به تأخیر یا رد شدن نیاز به مراقبت نیاز دارند، کاهش وضعیت سلامتی خود را تجربه می‌کنند، و با مشکلات بیشتری مواجه می‌شوند. طبق گزارشی در مورد نظرسنجی KFF.

نظرسنجی دیگری در سال 2023 از صندوق مشترک المنافع نشان داد که 45 درصد از بزرگسالان در سن کار دارای بیمه گزارش داده اند که آنها یا یکی از اعضای خانواده خود یک صورتحساب پزشکی یا هزینه پرداخت مشترک برای خدماتی دریافت کرده اند که پاسخ دهندگان فکر می کنند باید در سال گذشته رایگان یا تحت پوشش بیمه قرار می گرفتند. . همچنین مشخص شد که 17 درصد از پاسخ‌دهندگان گفتند که بیمه‌گر پوشش مراقبت از آنها یا یکی از اعضای خانواده را که توسط پزشک توصیه شده بود رد کرده است و بیش از نیمی از آنها گفتند که نه آنها و نه پزشکشان این انکار را به چالش نمی‌کشند.

داده‌های KFF نشان می‌دهد که مصرف‌کنندگان به ندرت پس از دریافت انکار پوشش درخواست تجدیدنظر رسمی می‌کنند، و زمانی که انجام می‌دهند، بیمه‌گران معمولاً تصمیم اصلی را تأیید می‌کنند. در همین حال، نظرسنجی صندوق مشترک المنافع نشان داد که بیمه‌گران حداقل نوعی مراقبت را برای حدود نیمی از کسانی که درخواست تجدیدنظر کرده‌اند تأیید کرده‌اند.

نظرسنجی‌ها نشان می‌دهد که آیا آنها درخواست تجدیدنظر می‌کنند یا نه، رد ادعاها می‌تواند بر سلامت بیماران تأثیر بگذارد. نزدیک به 60 درصد از پاسخ دهندگان به نظرسنجی صندوق مشترک المنافع گزارش دادند که انکار پوشش باعث تاخیر در مراقبت از آنها یا اعضای خانواده آنها می شود. نزدیک به نیمی از آن گروه گفتند که یک مشکل سلامتی در این مدت بدتر شده است.

نظرسنجی اخیر گالوپ نشان داد که دیدگاه آمریکایی ها نسبت به کیفیت مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده به پایین ترین حد در 24 سال گذشته رسیده است. آنها پوشش مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده را حتی منفی تر از کیفیت ارزیابی می کنند، با 28٪ پوشش را عالی یا خوب ارزیابی می کنند.

منبع:usnews